O que fazer quando o convênio não libera uma consulta, exame ou internação?

Por Gustavo Arzabe e Henrique Arzabe*

A saúde é um direito garantido pela Constituição Federal do Brasil, conforme o artigo 196, sendo de natureza pública e essencial. No entanto, muitos brasileiros dependem de planos de saúde privados, que, por sua vez, operam sob concessão do governo e são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nesse cenário, é muito importante que os beneficiários conheçam os prazos e procedimentos para a liberação de consultas, exames e internações, evitando que atrasos ou negativas injustificáveis prejudiquem o tratamento necessário.

Um primeiro ponto é que a ANS estabelece prazos específicos que as operadoras de planos de saúde devem seguir ao analisar pedidos de exames, consultas e outros procedimentos. Esses prazos variam de acordo com a complexidade do serviço solicitado e a urgência da situação. Por exemplo, em casos de emergência, o atendimento deve ser imediato, sem qualquer análise prévia ou tempo para autorização, como em situações de infarto ou acidentes graves. Se houver resistência por parte da operadora, o paciente pode denunciar à ANS ou buscar uma ação judicial.

Para exames de rotina, como exames de sangue, urina ou outros exames laboratoriais simples, o prazo de liberação é de até três dias úteis. Esses exames são fundamentais para o diagnóstico precoce de diversas condições de saúde. Já para consultas com especialistas ou exames de média complexidade, como tomografias e ressonâncias magnéticas, o prazo de autorização é de até sete dias. Quando se trata de cirurgias, internações e procedimentos de alta complexidade, o plano de saúde tem até 21 dias para autorizar.

Além disso, apesar de os prazos estabelecidos pela ANS serem claros, é comum que as operadoras de planos de saúde atrasem ou até mesmo neguem a liberação de determinados procedimentos, muitas vezes sob justificativas burocráticas. Nessas situações, o beneficiário deve estar ciente de seus direitos e saber que é possível buscar uma tutela de urgência na Justiça. Essa medida permite que um juiz determine rapidamente a liberação do procedimento necessário, evitando que o paciente tenha a saúde prejudicada pela demora.

A tutela de urgência, desse modo, é um recurso eficaz para garantir que a operadora de saúde cumpra com suas obrigações contratuais. Por exemplo, se o prazo para a realização de uma cirurgia cardíaca for desrespeitado e a saúde do paciente se deteriorar, é possível pedir uma ordem judicial que obrigue a operadora a liberar o procedimento de forma imediata. A Justiça, nesses casos, age de forma rápida, devido à gravidade das questões de saúde envolvidas.

De um modo geral, é fundamental que os usuários de planos de saúde conheçam seus direitos e fiquem atentos aos prazos estabelecidos pela ANS. Quanto mais informado o consumidor estiver, maiores são suas chances de evitar problemas que possam comprometer sua saúde. Negativas e atrasos na liberação de procedimentos são, muitas vezes, ilegais, e não devem ser aceitos passivamente. Ao conhecer seus direitos e buscar o respaldo judicial quando necessário, o beneficiário pode garantir o atendimento que paga para ter, protegendo assim sua saúde de forma mais eficaz.

Por fim, é importante lembrar que, em situações médicas, o tempo pode ser um fator determinante para o sucesso de um tratamento ou para evitar o agravamento de uma condição. Por isso, o cumprimento dos prazos pelos planos de saúde deve ser rigoroso, e qualquer descumprimento pode ser contestado judicialmente. Afinal, a saúde não pode esperar, e é fundamental que os direitos do consumidor sejam sempre respeitados.

(*) Advogados especialistas em Direito à Saúde e sócios do Arzabe Sociedade de Advogados.

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